A típusú űrlapot tölt ki. A cseh cég által kiállított igazolás szerint összesen 186 300 korona bevételre tett szert, s nem csehországi adórezidensként összesen 20 495 korona biztosítási díjat fizetett. Mivel a fizetését nem euróban kapta, át kell számolni: az éves átlagárfolyam szerint ez 7583,68 euró.

Az adóbevallás első oldalán megadja a személyi adatait. Az űrlap második oldalán a III. és a IV. részt nem tölti ki (nem érvényesíti a gyermek után járó adóbónuszt, sem a feleség után intézhető adókedvezményt, s nem is nyugdíjas). Az V. részben kiszámolja az adóalapot. Megadja az összbevételeit – 7583,68 eurót –, majd a belőle levont járulékokat – 834,29 eurót. E két összeg különbsége az adóalapja: 6749,39 euró.

A VI. részben megállapítja az adót. Először az adóalapból ki kell vonni az adómentes minimumot, azaz 4579,26 eurót, majd az ezzel a tétellel csökkentett összegből – 2170,13 euróból – kell kiszámolnia a 19%-os adót, ami kerekítve 412,32 euró.

György a fizetéséből már Csehországban fizetett adót, és szeretné elkerülni a kettős adózást, ezért alkalmazza a bevételek kiemelésének a módszerét. A nyomtatvány 48. sorában feltünteti a kiemelt jövedelem nagyságát: 6749,39 eurót. Az adóbevallás 4. oldala az adóbónuszra és a végső adókötelességre vonatkozik, ezt üresen hagyja. Az 5. oldalon lehet megtenni a 2%- os adófelajánlást, ezt sem tölti ki.

A 6. oldalon a IX. részben megadja annak az országnak a kódját, ahonnan a jövedelme származik, valamint a bevételek és a kiadások (járulékok) pontos összegét. György esetében Csehország kódja 203, a bevételek összege: 7583,68 euró, kiadások: 834,29 euró. Megjegyzésként odaírja, hogy milyen árfolyam szerint számolta át a koronát euróra. A 87. sorban György feltünteti, hogy egy mellékletet csatol a nyomtatványhoz: a cseh munkaadó igazolását a bevételeiről.