Létezik egy orvos számára „jó döntés” egy olyan helyzetben, amikor ilyen dolgokról kell döntenie?

Ilyenkor a katasztrófa-medicinából származó gyakorlatokat alkalmazunk a napi gyakorlatban. Ezt úgy képzeljük el, mintha a Carpathián érkeznénk meg a süllyedő Titanic mellé, és három csónakunk van, miközben rengeteg ember van a vízben. Ezeket a csónakokat el kell indítanunk, de jól tudjuk, hogy ha az egyik irányba indulunk el, a másik irányban lévő emberek megfagynak, vagy megfulladnak. Ilyenkor el kell gondolkodnunk, melyek azok az etikai irányelvek, melyek alapján dönteni tudunk, ha bekövetkezik a baj. Ezeket az irányelveket már a járvány előtt, illetve az első hullám felfutásakor kidolgozták Európában és a tengeren túlon a tudósok, bioetikusok. Mi április közepére lettünk készen az ajánlásokkal – ezeket legjobb tudomásom szerint élesben Magyarországon még nem kellett használni, de megkértük az összes kollégát, hogy ismerjék ezeket az elveket.

Két elv is felmerül: az egyik, hogy nem lehet mindenkit megmenteni, a másik, hogy minél több embert kell megmenteni. Ezek kizárják, vagy kiegészítik egymást.

A legfontosabb elv, melyet lefektettünk, egyezik az európai és a tengerentúli etikai irányelvvel: ilyen helyzetben arra kell törekedni, hogy minél több emberéletet mentsünk meg. Vannak olyan országok, melyek például érkezési sorrendben mentenek: aki először érkezik, annak ajánlják fel a megmaradt, szűkös erőforrásokat, legyen az egy intenzív ágy, vagy egy lélegeztetőgép. Ez azonban fals, etikai szempontból rossz irány. Hátrányba kerül például az, aki távolabb lakik a kórháztól, vagy aki betartotta a szabályokat, ezért később betegedett meg. A legfontosabb elv az előnyök maximalizálásának elve – hogy minél több beteget mentsünk be. Minden beteg egy beosztás, triázsolás alá esik és egy prioritási sorrendet állítunk fel szigorú szakmai irányelvek mentén. Ezáltal találhatjuk meg a lehető legobjektívebben azokat, akiknek szakmai szempontból a legtöbb esélyük van túlélni a járványidőszakot, amennyiben ők kapják meg a szűkös erőforrásokat.

Milyen kritériumok alapján lehet meghozni egy ilyen döntést? Szerepet játszik a kor, vagy épp az alapbetegségek?

Az életkor tekintetében sokan azt gondolják, hogy mivel már 75 évesek, róluk biztos lemondanak majd az orvosok. De ez abszolút nincs így. Elképzelhető, hogy egy olyan 45 éves beteg van mellettük, aki nagyon súlyos alapbetegségben szenved, vagy szenvedélybetegségéből adódóan sokkal rövidebb életkilátásai vannak, mint a jóval idősebb, de fitt páciensnek. Mi egy olyan szigorú triázsrendszert próbáltunk felállítani, amely segít az orvosoknak nem szubjektíven, hanem objektíven beosztani a betegeket, kik azok, akiknek jobb a rövid távú prognózisuk. Ezeket a rövid távú prognózisokat ha nem is óráról órára, de napról napra újra kell értékelni, hiszen a betegek állapota is javul, vagy romlik. Szigorú triázsrendszerünk van, mely figyelembe veszi és pontozza a kísérőbetegségeket és más tényezőket. Ezt a rendszert szinte bárhol lehet alkalmazni Európában, ötvözi többek között a német, az olasz, a svájci, az észak-amerikai etikai ajánlásokat, és benne van a magyar szakemberek szürkeállománya is. Megpróbáltuk azt is, hogy az intenzív osztályokon dolgozó orvosokat kivonjuk a döntéshozatali szerepből, mert nagy lelki traumát okoz az orvosnak, ha le kell mondani egy betegről, miközben lehet, hogy nem látja a teljes képet, és nem tudja, hogy egy másik kórteremben egy másik betegnek jobb kilátásai lettek volna, ha megkapja az ellátást.

Mi történik, ha két azonos pontszámú beteg között kell dönteni? Fennállhat egyáltalán ilyen helyzet?

Elméletileg igen. Azért kellett megbeszélni egy etikai iránymutatásban, mennyiben számíthat be mondjuk a kórházba való érkezés időpontja a döntésbe, mert vannak olyan orvosok, akik úgy gondolják, etikailag az helyes, ha azt látom el, aki előbb érkezett. Egy etikai grémium mélyebben, átláthatóbban, részletesebben tud etikai ajánlásokat adni a frontvonalban dolgozóknak. Ebben az ajánlásban szerepel az is, pontosan mikor lehet megejteni egy sorsolást. Számításba kell venni, hogy lehet olyan helyzet, mikor a Carpathián el kell dönteni, jobbra vagy balra induljon-e a mentőcsónak, és a kapitány feldob egy pénzérmét. Ilyen pandémiás, háborús helyzethez hasonlóan elképzelhető ilyen szituáció. Előfordult már Európában, nem csak Észak-Olaszországban, hanem Spanyolországban is, hogy két azonos pontszámú, vagy triázsolás után ugyanolyan életkilátással rendelkező betegnél szóba jött a sorsolás intézménye. De akkor, és csakis akkor. Mi úgy gondoljuk, hogy a valóságban ennek az esélye egy a tízezerhez, extrém alacsony. Az etikai ajánlásban pedig a triázsolásnál, adtunk az intenzív ellátást végző orvosnak is némi szubjektív befolyást, amiben megjelenhet szakmai- és élettapasztalata, ösztöne. Annak lehetősége tehát, hogy sorsolással döntsék el két beteg között mondjuk azt, ki kerülhet lélegeztetőgépre, rendkívülien minimális. Vegyünk azonban egy példát: ha én fekszem ott, és mellettem egy ugyanolyan életkorú, fittségű és ugyanolyan betegséggel rendelkező ember fekszik, és tényleg csak egy lélegeztetőgép van, akkor én, mint beteg, mit szeretnék? Azt, hogy az orvos, vagy ez a csapat a fejem felett döntsön, és lehet, hogy én leszek a kedvezményezett, és lehet, hogy nem, vagy inkább tájékoztassanak engem a helyzetről, arról, hogy mit kell tenniük, hogy lehetséges a sorsolás, és egyetértek-e ezzel, vagy sem? A beteg bevonása nagyon fontos lenne egy ilyen pandémiás, háborús helyzetnél. Ezt nagyon sok döntéshozó, egészségügyi intézmény elfelejti, vagy megpróbál szemet hunyni felette. Amit mi lefektettünk, az más szemléletet tükröz, egy felvilágosult, nyugat-európai szemlélet, mely a beteget helyezi középpontba, és maximálisan bevonja a döntéshozatalba. Ezt kéne elérni az összes európai országban, beleértve a volt szocialista országokat is.

A döntés felelőssége hatalmas. Milyen kritériumoknak kell megfelelnie a döntéshozóknak?

Szintén nagyon szigorú ajánlást tettünk azzal kapcsolatban, milyen képzettséggel és szakértelemmel kell rendelkezniük a triázscsapatot vezetőknek. Ezek általában olyan sürgősségi orvosok, illetve aneszteziológusok, akik voltak már katasztrófahelyzetben. Például egy vonatbalesetnél, ahol el kellett dönteni, hogy a mondjuk negyven sérültből kinél kezdjenek újraélesztést, vagy egyáltalán kezdjenek-e bele. Ennek a döntési folyamatnak tehát megvannak a szakmai alapjai. Persze vannak helyek, ahol nem lehet találni ilyen orvosokat, de ha időben, előre megpróbálunk felkészülni egy ilyen szituációra, akkor talán versenyre kelhetünk az idővel, és a betegséggel. Az etikai kódexszel nem ördögöt akartunk a falra festeni – azt akartuk megmutatni, hogy készen állunk.

Hogyan éli meg ezeket a helyzeteket egy orvos? Mit tanácsolna az első vonalban dolgozó orvosoknak, akiknek esetleg nincs még olyan rutinjuk, mint azoknak, akik már évtizedek óta birkóznak ezekkel a döntésekkel?

Nehéz erre felkészülni, néha az orvos csak néhány héttel vagy hónappal később jön rá, hogy vajon jól döntött-e. Hogy például ha van három intenzíves ágy, és tizenöt beteg, vajon tényleg azt a hármat küldte-e az ágyakra, akiknek a legjobbak voltak az életkilátásai. Ez nagyon súlyos traumatizáltságot jelenthet későbbiekben is az orvosoknak. De nem lehetetlen felkészülni – egy ilyen etikai irányelv, amennyiben megfelelő alapokon nyugszik, és az orvos betartja és követi, leveszi a válláról a felesleges terhet. Ilyenkor az orvos azt mondja: lehet, hogy kiválasztottam három embert, és esetleg ketten meghaltak, de az alapján döntöttem, ami jó és etikus volt, és 2021-ben, ebben a helyzetben, a legfrissebb, bizonyítékon alapuló orvoslás alapelvein lefektetett szabályok szerint volt. Ez segíthet. Amennyiben csak a hatodik érzékére, vagy a szokásokra hagyatkozik, vagy a főnöke véleményére, akkor lehet, hogy súlyosabban érinti a trauma. Ez persze függ az orvos lelkiismeretétől is. Az orvostársadalom leképzi az egész társadalmat – ahogy vannak nagyon lelkiismeretes orvosok, vannak nagyon lelkiismeretlenek is. Ezért kell, hogy a rendszer ellenőrizze őket és tiszta irányelvek mellett, a betegeket tájékoztatva döntsenek mindenhol.

Az etikai ajánlások épp a lelkiismeret kérdései miatt ajánlások, és nem kötelező érvényűek?

Magyarországon az Etikai Kollégium által lefektetett alapelvek a kórházban dolgozó orvosok számára kötelezőek. Amennyiben az orvos ez alapján dolgozik, és utólag jogi probléma adódik, utólag hivatkozhat erre az eljárás folyamán, és érvelhet úgy, hogy ez volt a Magyar Orvosi Kamara Etikai Kollégiumának ajánlása. Jogászokat, egészségügyi jogászokat és betegjogi képviselőket is bevettünk a csapatba a kódex készítésénél, hogy egy olyan hátteret adjunk az orvosoknak, amivel őket is tudjuk védeni egy ilyen helyzetben. Természetesen az lett volna az üdvös, ha az egészségügyi kormányzat is teljes vállszélességgel beállt volna e mögé, és az emberi erőforrások minisztere azt mondja, hogy ezt a kódexet bibliaként kell forgatniuk az orvosoknak a kórházakban. Sajnos a helyzet az, hogy szinte minden országban a világjárvány kezelése politikai kérdéseket is felvet, mindenki vizsgálja, hogy a politikusok, döntéshozók, az egészségügyi kormányzat minden lépést megtett-e azért, hogy elkerüljük az ilyen végletes szituációkat. Ezért a sajnálatos átpolitizált helyzet miatt, ezeket az etikai megfontolásokat egyfajta kínos csend vette körül, bár némi vita azért volt róla a napi politikai sajtóban is. Mi úgy gondoljuk, hogy a járvány kezelés optimális kezeléséhez a transzparencia nagyon fontos lenne, és a legmodernebb, legfelkészültebb egészségügyi rendszerek is össze tudnak omlani egy ilyen járvány kapcsán. Csakis az összefogás és a hibák őszinte feltérképezése, azokból való tanulás és a folyamatos korrekció az, ami hatásosan tud segíteni ilyenkor.

A járványhelyzet alapjaiban változtatja meg a bioetika és az orvosi etika keretrendszerét?

Bioetikai kérdésekben biztosan eltolódnak hangsúlyok és tisztulhatnak egyes kérdésekre adott válaszok ebben a témában. Egy társadalmi berendezkedés, szokások, szabálykövetési és demokratikus kultúra is nagyban meghatározhatja, hogy egy világjárványra adott védekezés hatásos vagy sem a különböző országokban. Ami az egyik országban jó, az a másik országban kudarcra lehet ítélve. De úgy tűnik, hogy azok az országok tudják jól kezelni ezt a világjárványt, akik egy felvilágosult szemlélettel állnak hozzá. Ott, ahol őszintén szembenéznek a problémákkal, hibákkal, ki merik őket nyíltan mondani, és jól feltett kérdésekre jó válaszokat próbálnak adni korrekten tájékoztatva a lakosságot, azok valószínűleg sikeresebben le tudják győzni a pandémiát. Ha ilyen szemlélettel közelítjük meg a világjárványt, akkor a lakosság bízni fog az egészségügyben és az oltásokban is. Tény, hogy azokban az országokban, ahol a hibákat transzparensen felmérték, és megpróbáltak belőlük folyamatában tanulni, a lakosság jobban bízott az oltásokban. Azokban a társadalmakban, ahol semmilyen hibát sem mertek megmutatni, bezárkóztak, például nem merték beengedni a tévéstábokat a kórházakba, látjuk, hogy alacsonyabb az oltási hajlandóság is.

Összeségében biztosan lesznek újdonságok, és ez a helyzet és a ráadott válaszok katalizálják a bioetika bizonyos megfontolásait. Reméljük, hogy ez tényleg százévente egyszer van, és ezeket az általunk alkalmazott és lefektetett megfontolásokat is majd száz év múlva kell csak újra leporolni.